Réclamation d'une anomalie de Qualité relative à un Produit de Santé

 

 

    Date de Réclamation * (JJ/MM/AAAA)
    1. LE PROFESSIONNEL DE LA SANTE DECLARANT

    Nom *
    Prénom *
    Profession *
    Adresse (Service/établissement/Gouvernorat) *
    Tel
    E-mail *
    2. INFORMATION SUR LE PRODUIT SUSPECTE

    Catégorie

Médicament
Complément alimentaire
Dispositif médical
Cosmétique
Autre (à préciser)

    

    Nom de la spécialité *

    Nom du laboratoire *

    Numéro d'AMM / REFERENCE si DM

    Forme pharmaceutique

    Voie d'administration

    Dosage

    N° du lot *

    Date de péremption *

 (JJ/MM/AAAA)
    3. INFORMATION SUR LE DEFAUT RELEVE

    Détecté par

Patient
Famille du patient
Personnel para-médical
Médecin
Pharmacien
Autre (à préciser)

    

    Le défaut concerne

Le conditionnement primaire
Le conditionnement secondaire
L'étiquetage / notice
Le produit lui même
Autre (à préciser)

    

    Description du défaut *

    Détection du défaut

Avant administration/utilisation du produit de santé
Pendant administration/utilisation du produit de santé
Après administration/utilisation du produit de santé
    Nature et description de l'incident :

      nature, circonstance, mesures prises

    Conséquences sur l'utilisateur

    Le produit concerné par la réclamation est-il

    encore en votre possession ?

Oui
Non

    Si oui, l'échantillon défectueux vous a été remis par

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